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Association « Lorraine Information Bretagne Rencontre Echange » Mr PIERRON Maurice 1 chemin des Dames 57390 AUDUN LE TICHE e-mail : mapierron@wanadoo.fr Bulletin d’adhésion 2009 pour devenir « membre sympathisant » de L.I.B.R.E Prix : 10€ pour l’année civile Avantages : 20% sur les entrées du festival 10% sur les produits en vente sur le marché breton Pour adhérer : Imprimer et compléter le questionnaire ci-dessous Le renvoyer à l’adresse indiquée en en-tête Joindre le chèque correspondant Bien amicalement. Maurice % -------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Nom et Prénom : _______________________________________ Né(e) le : __ /__ /__ Profession : __________________________ Adresse : ___________________________________________________ Code postale : __________________ Ville : ________________________________ Téléphone : _____________________ Portable : ____________________________ Couriel : _________________________ Signature :
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